Bulletin d’adhésion individuelle ADHÉSION PAR MAIL OU COURRIERTéléchargez le bulletin ci dessous : Bulletin d'adhésion 2022. Remplissez-le, et renvoyez-le rempli à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com ou CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES. ADHÉSION EN LIGNENOM Prénom* Adresse postale (pour l'envoi de nos courriers, des Cahiers de GT, etc...)* Adresse postale complète Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région*- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreTéléphone professionnel 1*Téléphone professionnel 2Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Je souhaite adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2022.* Renouvellement 1ère adhésion Ré-adhésion (après interruption) dernière année d’adhésion* Attentes et motivations*En cas de nouvelle adhésion ou de ré-adhésion suite à un arrêt, merci de nous indiquer vos attentes et vos motivations.Statut de membre CEG-t 2022* Gestalt-thérapeute agréé par le CEGt Gestalt-thérapeute Gestalt-thérapeute début de pratique 3e et 4e année Gestalt-thérapeute début de pratique 1ère et 2e année Etudiant Institut de formation initiale En tant qu'agréé.e, je souhaite que mes coordonnées figurent également sur l'annuaire de l'Affop oui non Etudiant depuis* Parution annuaire sur le site du CEG-t destiné au grand public(y figurent tous les membres du CEG-t en activité)Adresse professionnelle (indiquer « IDEM » si comme adresse postale ci-dessus)* Adresse postale complète Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région*- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreTéléphone professionnel 1*Téléphone professionnel 2Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Titre(s) professionnel(s)Gestalt-thérapeute, Psychopraticien, Psychothérapeute, autre à préciser... Intervient auprès deAdultes, couples, familles, adolescents, enfants PratiqueIndividuel, Groupe, Institutions, Entreprises, Formation, supervision Langue(s) étrangère(s)parlée(s) couramment Avez-vous une deuxième adresse professionnelle ? Oui Non Deuxième adresse professionnelle Adresse postale complète Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreJe m'engage à ne pas utiliser les informations apparaissant dans les annuaires à des fins commerciales. Je peux, à tout moment, décider que mes coordonnées n'apparaissent plus dans les annuaires en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com Engagement et activité professionnelleActivité professionnelle Activité professionnelle comme Gestalt-thérapeute ou Psychopraticien ou Psychothérapeute Autre(s) activité(s) professionnelle(s) Exercez-vous actuellement ? oui non Si oui, sous quelle forme ? libéral associatif salarié autre, à préciser Autre forme d'activité professionnelle Autre(s) activité(s) professionnelle(s)A préciser Etes vous en supervision avec un gestalt-thérapeute ? oui non Engagement*En validant mon adhésion, je confirme que : je signe le code de déontologie, m’engage à en informer mes patients et à le respecter, je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision, je suis engagé(e) dans des post- formations.j'atteste que j'exerce la Gestalt-thérapie dans un cadre juridique officiel et valide. Je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2022. Communications du CEGtJ'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales*NB : les pièces jointes sont envoyées par courriel oui non J'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel*(si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal) oui non Je prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.comModalités pratiquesL’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, soit 2 numéros (Eté 2022 et Hiver 2022-2023), ainsi que la réception des bulletins de liaison « L’Encrier ».Pièces à fournir avec votre adhésionÉtudiant : attestation de formation annuelle Gestalt-thérapeute début de pratique : attestation de formation annuelle ou copie du diplôme. Gestalt-thérapeutes : copie du diplôme (pour une première adhésion). Envoi de votre fichierTypes de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Tarifs Etudiant : 110 € (valable pendant au maximum trois années consécutives) Gestalt-thérapeute début de pratique * (1ère/2ème année) :135 € Gestalt-thérapeute début de pratique * (3ème/4ème année) :185 € Gestalt-thérapeute : 225 € * Les tarifs « début de pratique » s’appliquent pendant 4 années consécutives à partir du début de pratique ou à expiration du statut d’étudiant. Règlement de la somme (à préciser ci-contre)* Par virement au CEG-t, (de préférence) en précisant dans le libellé votre nom et l'année de l'adhésion concernée, la date du virement et le montant de la cotisation - IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 - BIC : CCOPFRPPXXX Par chèque à l'ordre du CEG-t Montant de la cotisation* IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 | BIC : CCOPFRPPXXXà envoyer à : CEG-t Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES Date du virement* MM slash JJ slash AAAA Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t:Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t: LOI RGPD. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement. (Voir notre politique de confidentialité).EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ haut de la page
