Bulletin d’adhésion individuelle ADHÉSION PAR MAIL OU COURRIERTéléchargez le bulletin ci dessous : Bulletin d'adhésion 2021. Remplissez-le, et renvoyez-le rempli à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com ou CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES. ADHÉSION EN LIGNENOM Prénom*Adresse professionnelle (pour l'annuaire du site, ainsi que pour l'envoi de nos courriers et des Cahiers de GT)* Adresse postale complète Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région*- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreTéléphone professionnel 1*Téléphone professionnel 2Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Je souhaite adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2021.*Renouvellement1ère adhésionRé-adhésion (après interruption)dernière année d’adhésion*Attentes et motivations*En cas de nouvelle adhésion ou de ré-adhésion suite à un arrêt, merci de nous indiquer vos attentes et vos motivations.Statut de membre CEG-t 2021*Gestalt-thérapeute agréé par le CEGtGestalt-thérapeuteGestalt-thérapeute début de pratique 3e et 4e annéeGestalt-thérapeute début de pratique 1ère et 2e annéeEtudiantInstitut de formation initialeEn tant qu'agréé.e, je souhaite que mes coordonnées figurent également sur l'annuaire de l'AffopouinonEtudiant depuis*Parution annuaire(y figurent tous les membres du CEG-t en activité)Titre(s) professionnel(s)Gestalt-thérapeute, Psychopraticien, Psychothérapeute, autre à préciser...Intervient auprès deAdultes, couples, familles, adolescents, enfantsPratiqueIndividuel, Groupe, Institutions, Entreprises, Formation, supervisionLangue(s) étrangère(s)parlée(s) courammentAvez-vous une deuxième adresse professionnelle ?OuiNonDeuxième adresse professionnelle Adresse postale complète Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreJe m'engage à ne pas utiliser les informations apparaissant dans les annuaires à des fins commerciales. Je peux, à tout moment, décider que mes coordonnées n'apparaissent plus dans les annuaires en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com IMPORTANT - Mise à jour de l’annuaire 2 fois par an : Une première mise à jour au printemps qui tiendra compte des demandes reçues au 31 mars de l’année en cours,une seconde mise à jour à l'automne qui tiendra compte des demandes reçues au 30 octobre de l’année en cours. MERCI DE TENIR COMPTE DE CES ÉCHÉANCES POUR TOUTE INSCRIPTION ET/OU MODIFICATION DE L’ANNUAIREEngagement et activité professionnelleActivité professionnelle Activité professionnelle comme Gestalt-thérapeute ou Psychopraticien ou Psychothérapeute Autre(s) activité(s) professionnelle(s) Exercez-vous actuellement ?ouinonSi oui, sous quelle forme ?libéralassociatifsalariéautre, à préciserAutre forme d'activité professionnelleAutre(s) activité(s) professionnelle(s)A préciserEtes vous en supervision avec un gestalt-thérapeute ?ouinonEngagement*En validant mon adhésion, je confirme que : je signe le code de déontologie, m’engage à en informer mes patients et à le respecter, je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision, je suis engagé(e) dans des post- formations.j'atteste que j'exerce la Gestalt-thérapie dans un cadre juridique officiel et valide. Je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2021. Communications du CEGtJ'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales*NB : les pièces jointes sont envoyées par courrielouinonJ'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel*(si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal)ouinonJe prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.comModalités pratiquesL’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, soit 2 numéros (Eté 2021 et Hiver 2021-2022), ainsi que la réception des bulletins de liaison « L’Encrier ».Pièces à fournir avec votre adhésionÉtudiant : attestation de formation annuelle Gestalt-thérapeute début de pratique : attestation de formation annuelle ou copie du diplôme. Gestalt-thérapeutes : copie du diplôme (pour une première adhésion). Envoi de votre fichierTypes de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Tarifs Etudiant : 110 € (valable pendant au maximum trois années consécutives) Gestalt-thérapeute début de pratique * (1ère/2ème année) :135 € Gestalt-thérapeute début de pratique * (3ème/4ème année) :185 € Gestalt-thérapeute : 225 € * Les tarifs « début de pratique » s’appliquent pendant 4 années consécutives à partir du début de pratique ou à expiration du statut d’étudiant. Règlement de la somme (à préciser ci-contre)*Par virement au CEG-t, (de préférence) en précisant dans le libellé votre nom et l'année de l'adhésion concernée, la date du virement et le montant de la cotisation - IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 - BIC : CCOPFRPPXXXPar chèque à l'ordre du CEG-tMontant de la cotisation*IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 | BIC : CCOPFRPPXXXà envoyer à : CEG-t Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES Date du virement* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t: LOI RGPD. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement. (Voir notre politique de confidentialité).EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. haut de la page
