Bulletin d’adhésion individuelle Adhésion par courrierTéléchargez au format pdf le bulletin ci dessous : Bulletin d'adhésion 2020. Imprimez-le, et renvoyez-le rempli à l'adresse suivante : CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGESAdhésion en ligneNOM Prénom*Adresse professionnelle (annuaire du site, courriers, Cahiers)* Adresse postale complète Pays AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Région*- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreTéléphone professionnel 1*Téléphone professionnel 2Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Je souhaite adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2020.*Renouvellement1ère adhésionRé-adhésion (après interruption)dernière année d’adhésion*Attentes et motivations*En cas de nouvelle adhésion ou de ré-adhésion suite à un arrêt, merci de nous indiquer vos attentes et vos motivations.Statut de membre CEG-t 2020*Gestalt-thérapeute agréé par le CEGtGestalt-thérapeuteGestalt-thérapeute début de pratique 3e et 4e annéeGestalt-thérapeute début de pratique 1ère et 2e annéeEtudiantInstitut de formation initialeEtudiant depuis*Parution annuaire(Annuaire du site www.cegt.org destiné au grand public : y figurent les membres agréés, affiliés, associés, ainsi que les étudiants qui disposent d’un statut juridique justifiant de leur exercice)Titre(s) professionnel(s)Gestalt-thérapeute, Psychopraticien, Psychothérapeute, autre à préciser...Intervient auprès deAdultes, couples, familles, adolescents, enfantsPratiqueIndividuel, Groupe, Institutions, Entreprises, Formation, supervisionLangue(s) étrangère(s)parlée(s) courammentAvez-vous une deuxième adresse professionnelle ?OuiNonDeuxième adresse professionnelle Adresse postale complète Pays AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Région- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreJe m'engage à ne pas utiliser les informations apparaissant dans les annuaires à des fins commerciales. Je peux, à tout moment, décider que mes coordonnées n'apparaissent plus dans les annuaires en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com IMPORTANT - Mise à jour de l’annuaire 2 fois par an : Une première mise à jour au printemps qui tiendra compte des demandes reçues au 31 mars de l’année en cours,une seconde mise à jour à l'automne qui tiendra compte des demandes reçues au 30 octobre de l’année en cours. MERCI DE TENIR COMPTE DE CES ÉCHÉANCES POUR TOUTE INSCRIPTION ET/OU MODIFICATION DE L’ANNUAIREAnnuaire AFFOPEn tant que membre agréé, désirez-vous que vos coordonnées figurent sur l'annuaire de l'Affop ?ouinonEngagement et activité professionnelleActivité professionnelle Activité professionnelle comme Gestalt-thérapeute ou Psychopraticien ou Psychothérapeute Autre(s) activité(s) professionnelle(s) Exercez-vous actuellement ?ouinonSi oui, sous quelle forme ?libéralassociatifsalariéautre, à préciserAutre forme d'activité professionnelleAutre(s) activité(s) professionnelle(s)A préciserEtes vous en supervision avec un gestalt-thérapeute ?ouinonEngagement*En validant mon adhésion, je confirme que : je signe le code de déontologie, m’engage à en informer mes patients et à le respecter, je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision, je suis engagé(e) dans des post- formations. Je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2020. Communications du CEGtJ'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales*NB : les pièces jointes sont envoyées par courrielouinonJ'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel*(si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal)ouinonJe prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.comModalités pratiquesL’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, soit 2 numéros (Eté 2020 et Hiver 2020-2021), ainsi que la réception des bulletins de liaison « L’Encrier ».Pièces à fournir avec votre adhésionÉtudiant : attestation de formation annuelle Gestalt-thérapeute début de pratique : attestation de formation annuelle ou copie du diplôme. Gestalt-thérapeutes : copie du diplôme (pour une première adhésion). Envoi de votre fichierTypes de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Tarifs Etudiant : 110 € (valable pendant au maximum trois années consécutives) Gestalt-thérapeute début de pratique * (1ère/2ème année) :135 € Gestalt-thérapeute début de pratique * (3ème/4ème année) :185 € Gestalt-thérapeute : 225 € * Les tarifs « début de pratique » s’appliquent pendant 4 années consécutives à partir du début de pratique ou à expiration du statut d’étudiant. Règlement de la somme (à préciser ci-contre)*Par virement au CEG-t (de préférence)Par chèque à l'ordre du CEG-tMontant de la cotisation*IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 | BIC : CCOPFRPPXXXà envoyer à : CEG-t Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES Date du virement* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t: LOI RGPD. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement. (Voir notre politique de confidentialité).CAPTCHAEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. haut de la page
