Bulletin d’adhésion individuelle – CEGt – Collège Européen de Gestalt Thérapie de langue française

ADHÉSION PAR MAIL OU COURRIER
Téléchargez le bulletin ci dessous :

Bulletin d'adhésion 2023.

Remplissez-le, et renvoyez-le rempli à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com ou CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES.
ADHÉSION EN LIGNE
NOM Prénom*
Adresse postale (pour l'envoi de nos courriers, des Cahiers de GT, etc...)*
Adresse postale complète Ville Code postal Pays
Région*
- ou pays pour les praticiens hors de France -
Téléphone professionnel 1*
Téléphone professionnel 2
Courriel*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Je souhaite adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2023.*
- Renouvellement
- 1^ère adhésion
- Ré-adhésion (après interruption)
dernière année d’adhésion*
Attentes et motivations*
En cas de nouvelle adhésion ou de ré-adhésion suite à un arrêt, merci de nous indiquer vos attentes et vos motivations et/ou vos attentes. pour votre information, toute nouvelle adhésion doit être validée par le conseil d'administration avant de pouvoir être effective ; il est donc indispensable d'indiquer ce qui vous motive à adhérer au CEG-t..
Statut de membre CEG-t 2023*
- Membre agréé par le CEGt
- Membre affilié (processus d'agrément en cours)
- Membre associé (ni agréé, ni affilié)
- Membre étudiant (en cours de formation initiale)
- Cette année, je suis en pause dans mon cursus de formation
En tant qu’agré.e, je souhaite que mes coordonnées figurent sur l'annuaire de l'Affop ?
- Oui
- Non
Institut de formation initiale
Etudiant depuis*
Parution annuaire sur le site du CEG-t destiné au grand public
Je reconnais être informé.e qu'en adhérant au CEG-t et pendant la durée de mon adhésion, mes coordonnées professionnelles figureront sur l'annuaire public du CEG-t (www.cegt.org) et, pour les membres affiliés et agréés, sur l'annuaire public du site commun du CEG-t et de la SFG (www.gestalt-therapie.org).
Adresse professionnelle (indiquer « IDEM » si comme adresse postale ci-dessus)*
Adresse postale complète Ville Code postal Pays
Région*
- ou pays pour les praticiens hors de France -
Téléphone professionnel 1*
Téléphone professionnel 2
Courriel*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Titre(s) professionnel(s)
Gestalt-thérapeute, Psychopraticien, Psychothérapeute, autre à préciser...
Intervient auprès de
Adultes, couples, familles, adolescents, enfants
Pratique
Individuel, Groupe, Institutions, Entreprises, Formation, supervision
Langue(s) étrangère(s)
parlée(s) couramment
Avez-vous une deuxième adresse professionnelle ?
- Oui
- Non
Deuxième adresse professionnelle
Adresse postale complète Pays
Région
- ou pays pour les praticiens hors de France -
Engagement et activité professionnelle
Activité professionnelle
- Activité professionnelle comme Gestalt-thérapeute ou Psychopraticien ou Psychothérapeute
- Autre(s) activité(s) professionnelle(s)
Exercez-vous actuellement ?
- oui
- non
Si oui, sous quel statut légal ?
- libéral
- associatif
- salarié
- autre, à préciser
Autre forme d'activité professionnelle
Autre(s) activité(s) professionnelle(s)
A préciser
Etes vous en supervision avec un gestalt-thérapeute ?
- oui
- non
Engagement*
J'affirme que par mon adhésion au CEG-t :

je signe le code de déontologie, m’engage à en informer mes patients et à le respecter,

je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision ; cette supervision a lieu avec un gestalt-thérapeute : oui / non,

je suis engagé(e) dans des post- formations.
j'atteste que j'exerce la Gestalt-thérapie dans un cadre juridique officiel et valide.
- Je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2023.
Communications du CEGt
J'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales*
NB : les pièces jointes sont envoyées par courriel
- oui
- non
J'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel*
(si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal)
- oui
- non
Je prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.
Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com
Modalités pratiques
L’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, soit 2 numéros (Eté 2023 et Hiver 2023-2024), ainsi que la réception des bulletins de liaison « L’Encrier ».*
Je souhaiterais également recevoir l'Encrier au format papier :
- oui
- non
Pièces à fournir avec votre adhésion
- En cours de formation initiale : attestation d'inscription en cours de validité
- Faible activité : je certifie sur l'honneur ne pas avoir plus de 5 entretiens par semaine en moyenne.
- Gestalt-thérapeutes : copie du diplôme (pour une première adhésion).
Envoi de votre fichier
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.
Tarifs*
- Gestalt-thérapeute : 225 €
- Je suis en formation initiale de gestalt-thérapeute et en cours de financement de cette formation : 110 €
- J'exerce comme gestalt-thérapeute avec une faible activité (pas plus de 5 entretiens par semaine moyenne) : 150 €
- Je ne reçois plus de patients (en arrêt d'activité de gestalt-thérapeute) : 80 €
* Le CEG-t souhaite soutenir 3 catégories de membres par une réduction de la cotisation de base dans les cas ci-dessus
Règlement de la somme (à préciser ci-contre)*
- Par virement au CEG-t, (de préférence) en précisant dans le libellé votre nom et l'année de l'adhésion concernée, la date du virement et le montant de la cotisation - IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 - BIC : CCOPFRPPXXX
- Par chèque à l'ordre du CEG-t
Montant de la cotisation*
IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 | BIC : CCOPFRPPXXX
à envoyer à : CEG-t Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES
Date du virement*
MM slash JJ slash AAAA
Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t:
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LOI RGPD. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement. (Voir notre politique de confidentialité).
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