Bulletin d’adhésion individuelle Adhésion par courrierTéléchargez au format pdf le bulletin ci dessous : Bulletin d'adhésion 2020. Imprimez-le, et renvoyez-le rempli à l'adresse suivante : CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGESAdhésion en ligneATTENTION! Le formulaire en ligne est en cours de maintenance. Merci d'envoyer votre adhésion par courrier pour l'instant. Vous pouvez vous adresser à contact.cegt@gmail.com pour plus d'informations.Nom*Prénom*Association ou sociétéAdresse d'envoi des courriers et Cahiers* Adresse postale Adresse (suite) Ville Code postal Pays AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Téléphone (portable si possible)*Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Confirmation*En validant mon adhésion, je confirme que : - je signe le code de déontologie, m’engage à en informer mes patients et à le respecter, - je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision, - je suis engagé(e) dans des post- formations. Je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2020. En cas de nouvelle adhésion ou de réadhésion suite à un arrêt, merci de nous indiquer (plus bas) vos attentes et vos motivations en adhérant ou réadhérant au CEG-t après une interruption.Parution annuaire(Annuaire du site www.cegt.org destiné au grand public : y figurent les membres agréés, affiliés, associés, ainsi que les étudiants qui disposent d’un statut juridique justifiant de leur exercice)Nom*Prénom*Adresse professionnelle* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Région Code postal Pays AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone professionnel 1*Tél pro 2Titre professionnel Gestalt-thérapeute Psychopraticien Psychothérapeute Autre choix, à préciser ci-dessous Titre professionnel / Autre choixStatut de membre CEG-t 2020*Gestalt-thérapeuteGestalt-thérapeute début de pratique 1ère et 2e annéeGestalt-thérapeute début de pratique 3e et 4e annéeEtudiant disposant d'un statut juridique justifiant de son exercice professionnel. Merci d'envoyer l'attestation de statut professionnel.Etudiant depuis:Etudiant dans l'institut :Activités / renseignements à faire figurer (cocher les cases utiles ou compléter)Intervient auprès de Adultes Couples Familles Adolescents Enfants Pratique : Individuel Groupe Institutions Entreprises Formation Supervision Langue(s) étrangère(s) parlée(s) courammentJe m'engage à ne pas utiliser les informations apparaissant dans les annuaires à des fins commerciales. Je peux, à tout moment, décider que mes coordonnées n'apparaissent plus dans les annuaires en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com IMPORTANT- Mise à jour de l’annuaire 2 fois par an : Une première mise à jour au printemps qui tiendra compte des demandes reçues au 1er mars de l’année en cours, une seconde mise à jour à l'automne qui tiendra compte des demandes reçues au 1er octobre de l’année en cours. MERCI DE TENIR COMPTE DE CES ECHEANCES POUR TOUTE INSCRIPTION ET/OU MODIFICATION DE L’ANNUAIRE Réception de courrielJ'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales extraordinaire et ordinaire, ainsi que les pièces jointes :*ouinonJ'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel (si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal)*ouinonJe prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.comAttentes et motivations des nouveaux adhérents (ou réadhérents après une interruption)Engagement et activité professionnelle Activité professionnelle comme Gestalt-thérapeute ou Psychopraticien ou Psychothérapeute Exercez-vous actuellement ?ouinonSi oui, sous quelle forme ?libéralassociatifsalariéautre, à préciser ci-dessousAutre forme d'activité professionnelleContinuez-vous à suivre des formations ?ouinonEtes-vous en supervision ?ouinonSi oui, est-ce avec un Gestalt-thérapeute ?ouinon Autre(s) activité(s) professionnelle(s), à préciser ci-dessous : Autre(s) activité(s) professionnelle(s)Modalités pratiquesL’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, soit 2 numéros (Eté 2020 et Hiver 2020-2021), ainsi que la réception des bulletins de liaison « L’Encrier ». Pour toute première adhésion, joindre attestation de formation ou copie du diplôme. Etudiant : 110 € (valable pendant au maximum trois années consécutives) Gestalt-thérapeute début de pratique (1ère/2ème année) :135 € Gestalt-thérapeute début de pratique (3ème/4ème année) :185 € Les tarifs « début de pratique » s’appliquent pendant 4 années consécutives à partir du début de pratique ou à expiration du statut d’étudiant. Gestalt-thérapeute : 225 € Règlement de la somme (à préciser ci-dessous)*Par virement au CEG-tPar chèque à l'ordre du CEG-tMontant de la cotisation IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 BIC : CCOPFRPPXXXDate du virement* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t: LOI RGPD. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. haut de la page
