Bulletin d'adhésion individuelle - renouvellement - CEGt - Collège européen de Gestalt Thérapie de langue française

Renouveler votre adhésion

Pour un renouvellement d’adhésion par courrier, remplir le bulletin de renouvellement (et l’annexe 1 à faire remplir par votre organisme de formation si vous êtes en cours de formation intitiale), et les envoyer :

soit par courrier postal à : CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, 63490 SAUXILLANGES
soit par mail (pièce jointe au format PDF, les photos ne seront pas acceptées) à contact.cegt@gmail.com

Bulletin renouvellement d'adhésion à imprimer (PDF)

Annexe 1 à imprimer (PDF)

Bulletin renouvellement d'adhésion à remplir (DOCX)

Annexe 1 à remplir (DOCX)

Pour un renouvellement d’adhésion en ligne, remplir le formulaire ci-dessous :

« * » indique les champs nécessaires

Renouvellement 2025 en ligne

Après l'envoi du formulaire, vous serez redirigés vers une page de confirmation. Si ce n'est pas le cas, redescendez vers le formulaire pour vérifier les erreurs de saisie.

NOM Prénom*

Adresse postale (pour l'envoi de nos courriers, des Cahiers de GT, etc...)*

Même adresse que l'an dernier

Nouvelle adresse

Nouvelle adresse*

Adresse postale complète Ville Code postal Pays

Région*

- ou pays pour les praticiens hors de France -

Téléphone professionnel 1*

Téléphone professionnel 2

Courriel*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Je souhaite adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2025.*

Renouvellement

Ré-adhésion (après interruption ; préciser la dernière année d'adhésion)

dernière année d’adhésion*

Attentes et motivations*

En cas de ré-adhésion suite à un arrêt, merci de nous faire part de vos attentes et motivations et éventuellement la raison de cette interruption.

Statut de membre CEG-t 2025*

Membre agréé par le CEGt

Membre affilié (processus d'agrément en cours)

Membre associé (ni agréé, ni affilié)

Membre étudiant (en cours de formation initiale)

Cette année, je suis en pause dans mon cursus de formation

Motif*

En tant qu’agré.e, je souhaite que mes coordonnées figurent sur l'annuaire de l'Affop ?

Oui

Non

Etudiant depuis*

Institut de formation initiale

Parution annuaire sur le site du CEG-t destiné au grand public

Je reconnais être informé.e qu'en adhérant au CEG-t et pendant la durée de mon adhésion, mes coordonnées professionnelles figureront sur l'annuaire public du CEG-t (www.cegt.org).

Adresse professionnelle*

Identique à l'adresse postale ci-dessus

Même adresse professionnelle que l'an dernier

Nouvelle adresse professionnelle

Nouvelle adresse professionnelle*

Adresse postale complète Ville Code postal Pays

Région*

- ou pays pour les praticiens hors de France -

Avez-vous une deuxième adresse professionnelle*

oui

non

Deuxième adresse professionnelle*

Adresse postale complète Ville Code postal Pays

Région*

- ou pays pour les praticiens hors de France -

Téléphone professionnel 1*

Téléphone professionnel 2

Courriel*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Titre(s) professionnel(s)

Gestalt-thérapeute, Psychopraticien, Psychothérapeute, autre à préciser...

Intervient auprès de

Adultes, couples, familles, adolescents, enfants

Pratique

Individuel, Groupe, Institutions, Entreprises, Formation, supervision

Langue(s) étrangère(s)

parlée(s) couramment

Activité professionnelle

Je pratique professionnellement la gestalt-thérapie ou la psychothérapie

Autre(s) activité(s) professionnelle(s)

Exercez-vous actuellement ?

oui

non

Si oui, sous quel statut légal ?

libéral

associatif

salarié

autre, à préciser

Autre forme d'activité professionnelle

Autre(s) activité(s) professionnelle(s)

A préciser

Engagement

J'affirme que par mon adhésion au CEG-t : (champs obligatoires)

code déontologie*

Je signe son code de déontologie, m’engage à le respecter et à en informer mes patients *

supervision*

Je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision *

Je suis supervisé par un gestalt-thérapeute*

Oui

Non

Post-fo*

Je suis engagé(e) dans des post-formations *

Fonctionnement*

J’ai conscience de la nécessité de l’engagement des membres pour permettre le fonctionnement du CEG-t *

juridique*

J'atteste que j'exerce la Gestalt-thérapie dans un cadre juridique officiel et valide *

Engagement*

Et je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2025 *

Communications du CEGt

J'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales*

NB : les pièces jointes sont envoyées par courriel

oui

non

J'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel*

(si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal)

oui

non

Je prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.
Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com

Modalités pratiques

L’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, ainsi que la réception au format numérique des bulletins de liaison « L’Encrier ».

Pièces à fournir avec votre adhésion

En cours de formation initiale : attestation d'inscription en cours de validité (télécharger l'annexe 1 ci-dessous)
Faible activité : je certifie sur l'honneur ne pas avoir plus de 5 entretiens par semaine en moyenne.
Gestalt-thérapeutes : copie du certificat de validation de la formation initiale (à fournir 1 fois, dès qu’il a été obtenu).

Télécharger l'annexe 1 à imprimer (PDF)
Télécharger l'annexe 1 à remplir (DOCX)

Envoi de votre fichier

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.

Tarifs*

Gestalt-thérapeute : 235 €

Je suis en formation initiale de gestalt-thérapeute et en cours de financement de cette formation : 120 €

J'exerce comme gestalt-thérapeute avec une faible activité (pas plus de 5 entretiens par semaine moyenne) : 160 €

Je ne reçois plus de patients (en arrêt d'activité de gestalt-thérapeute) : 90 €

* Le CEG-t souhaite soutenir 3 catégories de membres par une réduction de la cotisation de base dans les cas ci-dessus

Règlement de la somme (à préciser ci-contre)*

Par virement au CEG-t, (de préférence) en précisant dans le libellé votre nom et l'année de l'adhésion concernée, la date du virement et le montant de la cotisation - IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 - BIC : CCOPFRPPXXX

Par chèque à l'ordre du CEG-t

IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 | BIC : CCOPFRPPXXX

à envoyer à : CEG-t Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES

Montant de la cotisation*

Date du virement*

Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t:

Loi RGPD*

J’accepte la politique de confidentialité.

J'accepte que mes données soient conservées par le CEG-t pour une utilisation interne, et ce, afin de traiter ma demande. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement. (Voir notre politique de confidentialité)

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

soit par courrier postal à : CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, 63490 SAUXILLANGES
soit par mail (pièce jointe au format PDF, les photos ne seront pas acceptées) à contact.cegt@gmail.com

Bulletin renouvellement d'adhésion à imprimer (PDF)

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Bulletin renouvellement d'adhésion à remplir (DOCX)

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Bulletin d’adhésion individuelle – renouvellement

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Engagement

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