adhésion 2023 Adhésion individuelle 2023 ADHÉSION PAR MAIL OU COURRIERTéléchargez le bulletin ci dessous : Bulletin d'adhésion 2023. Remplissez-le, et renvoyez-le rempli à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.com ou CEG-t, Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES. ADHÉSION EN LIGNENOM Prénom* Adresse postale (pour l'envoi de nos courriers, des Cahiers de GT, etc...)* Adresse postale complète Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région*- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreTéléphone professionnel 1*Téléphone professionnel 2Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Je souhaite adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2023.* Renouvellement 1ère adhésion Ré-adhésion (après interruption) dernière année d’adhésion* Attentes et motivations*En cas de nouvelle adhésion ou de ré-adhésion suite à un arrêt, merci de nous indiquer vos attentes et vos motivations et/ou vos attentes. pour votre information, toute nouvelle adhésion doit être validée par le conseil d'administration avant de pouvoir être effective ; il est donc indispensable d'indiquer ce qui vous motive à adhérer au CEG-t..Statut de membre CEG-t 2023* Membre agréé par le CEGt Membre affilié (processus d'agrément en cours) Membre associé (ni agréé, ni affilié) Membre étudiant (en cours de formation initiale) Cette année, je suis en pause dans mon cursus de formation En tant qu’agré.e, je souhaite que mes coordonnées figurent sur l'annuaire de l'Affop ? Oui Non Institut de formation initiale Etudiant depuis* Parution annuaire sur le site du CEG-t destiné au grand publicJe reconnais être informé.e qu'en adhérant au CEG-t et pendant la durée de mon adhésion, mes coordonnées professionnelles figureront sur l'annuaire public du CEG-t (www.cegt.org) et, pour les membres affiliés et agréés, sur l'annuaire public du site commun du CEG-t et de la SFG (www.gestalt-therapie.org).Adresse professionnelle (indiquer « IDEM » si comme adresse postale ci-dessus)* Adresse postale complète Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région*- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreTéléphone professionnel 1*Téléphone professionnel 2Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Titre(s) professionnel(s)Gestalt-thérapeute, Psychopraticien, Psychothérapeute, autre à préciser... Intervient auprès deAdultes, couples, familles, adolescents, enfants PratiqueIndividuel, Groupe, Institutions, Entreprises, Formation, supervision Langue(s) étrangère(s)parlée(s) couramment Avez-vous une deuxième adresse professionnelle ? Oui Non Deuxième adresse professionnelle Adresse postale complète Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Région- ou pays pour les praticiens hors de France -Auvergne Rhône-AlpesBourgogne Franche-ComtéBretagneCentreCorseGrand-EstHauts-de-FranceIle-de-FranceNormandiesNouvelle AquitaineOccitaniePays-de-la-LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurBelgiqueSuisseLuxembourgAutreEngagement et activité professionnelleActivité professionnelle Activité professionnelle comme Gestalt-thérapeute ou Psychopraticien ou Psychothérapeute Autre(s) activité(s) professionnelle(s) Exercez-vous actuellement ? oui non Si oui, sous quel statut légal ? libéral associatif salarié autre, à préciser Autre forme d'activité professionnelle Autre(s) activité(s) professionnelle(s)A préciser Etes vous en supervision avec un gestalt-thérapeute ? oui non Engagement*J'affirme que par mon adhésion au CEG-t : je signe le code de déontologie, m’engage à en informer mes patients et à le respecter, je suis engagé(e) dans un dispositif de supervision ; cette supervision a lieu avec un gestalt-thérapeute : oui / non, je suis engagé(e) dans des post- formations.j'atteste que j'exerce la Gestalt-thérapie dans un cadre juridique officiel et valide. Je confirme vouloir adhérer au Collège Européen de Gestalt-thérapie de langue française pour l’année 2023. Communications du CEGtJ'accepte de recevoir par courriel la convocation aux assemblées générales*NB : les pièces jointes sont envoyées par courriel oui non J'accepte de recevoir les communiqués du CEG-t par courriel*(si NON, ces communiqués ne seront pas envoyés par courrier postal) oui non Je prends note que le CEG-t communique avec ses adhérents essentiellement par courriel et non par envoi postal.Je peux, à tout moment, décider que mon adresse courriel ne soit plus utilisée en envoyant un courriel à l'adresse suivante : contact.cegt@gmail.comModalités pratiquesL’adhésion inclut l’abonnement aux Cahiers de Gestalt-thérapie de l’année, soit 2 numéros (Eté 2023 et Hiver 2023-2024), ainsi que la réception des bulletins de liaison « L’Encrier ».*Je souhaiterais également recevoir l'Encrier au format papier : oui non Pièces à fournir avec votre adhésionEn cours de formation initiale : attestation d'inscription en cours de validité Faible activité : je certifie sur l'honneur ne pas avoir plus de 5 entretiens par semaine en moyenne. Gestalt-thérapeutes : copie du diplôme (pour une première adhésion). Envoi de votre fichierTypes de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Tarifs* Gestalt-thérapeute : 225 € Je suis en formation initiale de gestalt-thérapeute et en cours de financement de cette formation : 110 € J'exerce comme gestalt-thérapeute avec une faible activité (pas plus de 5 entretiens par semaine moyenne) : 150 € Je ne reçois plus de patients (en arrêt d'activité de gestalt-thérapeute) : 80 € * Le CEG-t souhaite soutenir 3 catégories de membres par une réduction de la cotisation de base dans les cas ci-dessus Règlement de la somme (à préciser ci-contre)* Par virement au CEG-t, (de préférence) en précisant dans le libellé votre nom et l'année de l'adhésion concernée, la date du virement et le montant de la cotisation - IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 - BIC : CCOPFRPPXXX Par chèque à l'ordre du CEG-t Montant de la cotisation* IBAN : FR76 4255 9100 0008 0131 3443 265 | BIC : CCOPFRPPXXXà envoyer à : CEG-t Lieu-dit Les Versannes, F - 63490 SAUXILLANGES Date du virement* MM slash JJ slash AAAA Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t:Vous souhaitez profiter de ce bulletin d'adhésion pour nous donner quelques informations sur vous ou à propos du CEG-t: LOI RGPD. Le CEG-t s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles à un tiers sans votre consentement. (Voir notre politique de confidentialité).PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
